こんなときは手続きを
手続き先はお住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口です。
| No | どんなとき | 手続きに必要なもの | 様式 | |
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| 1 | 資 格 |
６５～７４歳で一定の障がいがあり、後期高齢者医療制度に加入したいとき | 加入前の保険証等 障がいの状態を明らかにする書類 本人確認のできるもの（※１） 個人番号確認のできるもの（※２） |
障害認定申請書及び資格取得 （変更・喪失）届書  |
| 2 | ６５～７４歳で一定の障がいがあり、後期高齢者医療制度から脱退したいとき | 保険証 本人確認のできるもの（※１） 個人番号確認のできるもの（※２） |
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| 3 | 保険証を紛失・破損したとき | 保険証（破損の場合のみ） 本人確認のできるもの（※１） 個人番号確認のできるもの（※２） |
被保険者証再交付申請書 |
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| 4 | 後期高齢者医療制度の資格喪失後に資格の証明書が必要な場合 | 本人確認のできるもの（※１） | 被保険者資格期間証明交付申請書 |
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| 5 | 給 付 |
住民税非課税世帯の方で「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請をするとき | 保険証 本人確認のできるもの（※１） 個人番号確認のできるもの（※２） |
限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼 入院日数届書 |
| 6 | 「限度額適用・標準負担額減額認定証」を紛失・破損したとき | 限度額適用・標準負担額 減額認定証（破損の場合のみ） 保険証 本人確認のできるもの（※１） 個人番号確認のできるもの（※２） |
限度額適用・標準負担額認定証 再交付申請書 |
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| 7 | 現役並み所得者Ⅰ又はⅡの方が「限度額適用認定証」の申請をするとき | 保険証 本人確認のできるもの（※１） 個人番号確認のできるもの（※２） |
限度額適用認定証交付申請書 |
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| 8 | 「限度額適用認定証」を紛失・破損したとき | 限度額適用認定証（破損の場合のみ） 保険証 本人確認のできるもの（※１） 個人番号確認のできるもの（※２） |
限度額適用認定証再交付申請書 |
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| 9 | 「特定疾病療養受療証」の申請をするとき | 保険証 医師の意見書 本人確認のできるもの（※１） 個人番号確認のできるもの（※２） |
特定疾病療養認定申請書 |
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| 特定疾病に関する医師の意見書 |
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| 10 | 「特定疾病療養受療証」を紛失・破損したとき | 特定疾病療養受療証 （破損の場合のみ） 保険証 本人確認のできるもの（※１） 個人番号確認のできるもの（※２） |
特定疾病療養受療証再交付申請書 |
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| 11 | 高額療養費の支給申請をするとき | 保険証 振込先のわかるもの 本人確認のできるもの（※１） 個人番号確認のできるもの（※２） |
高額療養費支給申請書 |
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| 12 | 外来合算療養費の支給申請をするとき | 保険証 振込先のわかるもの 本人確認のできるもの（※１） 個人番号確認のできるもの（※２） |
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼 自己負担額証明書交付申請書 |
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| 13 | 高額介護合算療養費の支給申請をするとき | 保険証 振込先のわかるもの 本人確認のできるもの（※１） 個人番号確認のできるもの（※２） |
高額介護合算療養費等支給申請書兼 自己負担額証明書交付申請書 |
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| 14 | 移送費の支給申請をするとき | 保険証 医師又は歯科医師の意見書 振込先のわかるもの 本人確認のできるもの（※１） 個人番号確認のできるもの（※２） |
移送費支給申請書 |
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| 移送に係る医師又は歯科医師の意見書 |
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| 15 | 療養費の支給申請をするとき | 保険証 振込先のわかるもの その他必要な書類 |
療養費支給申請書 |
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| 16 | 海外療養費の支給申請をするとき | 保険証 診療内容明細書 領収明細書 海外に渡航した事実を確認できる書類の写し（旅券、航空券等） |
療養費支給申請書 |
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| 診療内容明細書・領収明細書 |
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| 調査に関わる同意書 |
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| 17 | 被保険者が死亡したとき | 保険証 葬祭執行者の振込先を確認できるもの |
葬祭費支給申請書 |
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| 18 | 相続人であることがわかるもの 相続人の振込先を確認できるもの |
相続人代表指定届 |
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| 19 | 住民税非課税世帯の方がやむをえず減額されていない入院時の食事代を支払ったとき | 保険証 病院等の領収書 振込先のわかるもの 本人確認のできるもの（※１） 個人番号確認のできるもの（※２） |
食事療養差額支給申請書 |
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| 20 | 交通事故などにより保険証を使って治療を受けたとき | 保険証 印かん 交通事故証明書 |
後期高齢者医療に係る 第三者行為による傷病届（交通事故） |
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| 21 | 他人の飼い犬に咬まれたことなどにより保険証を使って治療を受けたとき | 保険証 印かん |
後期高齢者医療に係る 第三者行為による傷病届（交通事故以外） |
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| 22 | 振込先を変更したいとき（高額療養費等） | 保険証 印かん（本人以外の口座に振込するとき） 振込先のわかるもの |
振込先口座変更依頼書 |
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| 23 | 保 険 料 |
所得の簡易申告をするとき | 保険証 収入状況のわかるもの |
簡易申告書 |
| 24 | そ の 他 |
通知文書の送付先を変更してほしいとき | 保険証 印かん（本人以外が手続きされる場合） 本人確認のできるもの（※１） |
送付先（変更）届出書 |
| 25 | 後期高齢者医療に関することを他の人に委任したいとき | 保険証 印かん |
委任状 |
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| 26 | 情 報 公 開 等 |
公文書の公開を請求するとき | 保険証 本人確認のできるもの（※１） |
公文書公開請求書 |
| 27 | 個人情報の開示請求をするとき | 保険証 本人確認のできるもの（※１） |
個人情報開示請求書 |
本人確認書類及び個人番号確認書類について
| ※1 本人確認のできるもの | 1点確認 |
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| 2点確認 |
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| ※2 個人番号確認のできるもの |
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詳しくは、お住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口にお問い合わせください。